Demo

Рандомизированное, контролируемое испытание ВИЧ-профилактического вмешательства среди социальных сетей молодых мужчин, практикующих секс с мужчинами в России и Болгарии

Yuri A. Amirkhanian1,2, Jeffrey A. Kelly1, Elena Kabakchieva3, Anna V. Kirsanova2, Sylvia Vassileva3, Judit Takacs4, Wayne J. DiFranceisco1, Timothy L. McAuliffe1, Roman A. Khoursine2, Laszlo Mocsonaki5

1 Center for AIDS Intervention Research (CAIR), Department of Psychiatry and Behavioral Medicine, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, USA
2 Municipal Hospital of Infectious Diseases No. 30 Named after P.A. Botkin, St Petersburg, Russia
3 Health and Social Development Foundation, Sofia, Bulgaria
4 Institute of Sociology, Hungarian Academy of Sciences, Budapest, Hungary
5 Gay and Lesbian Rights Organization, “Hatter”, Budapest, Hungary

Correspondence: Yuri A. Amirkhanian, Ph.D.
Center for AIDS Intervention Research (CAIR)
Medical College of Wisconsin
2071 North Summit Avenue
Milwaukee, WI 53202 USA
Phone: 1 (414) 456 7718
Fax: 1 (414) 287 4209
Email: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Резюме
Цель: оценить эффект ВИЧ-профилактического вмешательства на уровне социальных сетей молодых мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами (МСМ) в Санкт-Петербурге (Россия) и Софии (Болгария).
Модель: рандоминизированное испытание на долгосрочно наблюдаемой когорте сообщества МСМ.
Методы: молодые МСМ из 52 социальных сетей были рекрутированы в местах проведения своего досуга, характеризующихся высоким риском. Среди членов социальных сетей (n=276) было проведено исследование с целью выявления типов риска, проведены контролируемые социометрические замеры с целью эмпирического выявления лидеров социальных сетей и предоставлены рекомендации по снижению риска. Лидеры 25 экспериментальных сетей посетили тренинг из 9 занятий, на котором обучались передаче теоретически подтвержденных ВИЧ-профилактических советов другим членам своих сетей. Лидеры последовательно передавали членам своих сетей знания о СПИДе, нормах снижения риска, отношениях, намерениях и самоэффективности. Спустя 3 и 12 месяцев после начала ВИЧ-профилактического вмешательства проводились повторные контролируемые анализы, оценивающие показатели риска.
Результаты: Исследование членов социальных сетей экспериментальной группы, проведенное через 3 месяца, показало резкое снижение множества индикаторов поведенческого риска, включая распространенность и частоту незащищенных анальных и вагинальных контактов и увеличение частоты использования презервативов. Оценка, проведенная спустя 12 месяцев, показала, что выраженность изменений снизилась, но сохранилась среди участников, у которых было более одного сексуального партнера за последнее время, т.е. в группе повышенного риска.
Заключение: ВИЧ-профилактические вмешательства, основанные на привлечении популярных лидеров из рискованных социальных сетей молодых МСМ для передачи теоретически подтвержденных рекомендаций и советов, могут произвести существенное изменение рискованного сексуального поведения. Эта модель пригодна для ВИЧ-профилактической работы как в пост-социалистических странах, так и при работе с любыми труднодоступными уязвимыми популяциями.

Ключевые слова: рандомизированное исследование, профилактика ВИЧ/СПИДа, социальные сети, геи/бисексуалы, мужчины, практикующие секс с мужчинами, рискованное поведение, Россия, Болгария.

Введение

Несмотря на то, что во многих пост-социалистических странах Восточной Европы наблюдалось резкое увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией, количество ВИЧ-профилактических рандоминизированных испытаний, проводимых в данном регионе, невелико. Данное исследование описывает результаты ВИЧ-профилактического вмешательства, проведенного в нескольких местах в социальных сетях особо уязвимой популяции - молодых мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ) в России и Болгарии.Начиная с середины 90-х годов, эпидемия, в основном, развивалась в России, Украине и в соседних странах. Официально к январю 2004 г. в России было диагностировано почти 300 тысяч ВИЧ-инфицированных людей (1), но в реальности количество зараженных, скорее всего, составляет от 860 тысяч до 2 миллионов (2, 3). Только в Санкт-Петербурге за пять лет распространенность ВИЧ-инфекции увеличилась 100-кратно - от 0,013 % в 1998 г. до 1,3 % в 2003 г. (4). В России также сильно увеличился уровень заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), особенно среди молодых людей (5, 6). В отличие от России, в Болгарии уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией ниже (7). Несмотря на более стабильный уровень ВИЧ-инфекции, распространенность ЗППП в Болгарии высокая, причем преобладает передача ВИЧ-инфекции половым путем.
В течение прошедших двух десятилетий в регионе произошли разительные социальные, экономические и культурные изменения. В большинстве стран пост-советского пространства увеличилась безработица, использование наркотиков, политическая неустойчивость, разрушилась сфера услуг, предоставляемых государством; все это сопровождалось либерализацией сексуальных ценностей и снижением возраста начала сексуальной жизни (8, 9). В советскую эпоху гомосексуальное поведение считалось преступным и места общения геев были скрытыми. Многие сегменты МСМ сообществ остаются скрытыми по сей день и их члены получают мало ВИЧ/ЗППП профилактической информации. Последние исследования свидетельствуют о высоком уровне незащищенного секса, коммерческого секса и бисексуального поведения среди МСМ в Восточной Европе (10-15). Существует срочная необходимость в эффективных, подходящих данному региону, подходах по ВИЧ-профилактическому вмешательству среди МСМ.
ВИЧ-профилактические вмешательства были выполнены на индивидуальном уровне, на уровне небольших групп, социальных сетей, сообществ и на структурных уровнях. Среди МСМ сильный эффект был получен как на уровне небольших групп (16-18), так и на уровне сообщества (19, 20), несмотря на то, что недавно проведенное ВИЧ-профилактическое испытание по предоставлению МСМ индивидуальных советов показало ограниченный эффект (21). ВИЧ-профилактические вмешательства проводились в социальных сетях потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (22-26). Между тем, подходы для снижения сексуального риска среди других уязвимых групп, в том числе МСМ, изучены недостаточно, несмотря на то, что ЗППП часто сконцентрированы в социальных сетях с высоким риском (27-30); молодые люди часто находят сексуальных партнеров, используя свои сети (31), и рискованное поведение определяется отношениями и нормами, касающимися использования презервативов (32-36). ВИЧ-профилактическая модель дает возможность, используя естественно существующих, обладающих влиянием лидеров социальных сетей, давать достоверную информацию и советы своим друзьям, которых они хорошо знают, о способах снижения риска ВИЧ-инфекции.
Данный подход особенно может быть уместен в странах Центральной и Восточной Европы. В том случае, когда официальные источники информации не пользуются большим доверием, и пока нет сильных, опирающихся на сообщество, некоммерческих организаций, люди для получения совета часто обращаются к своим личным социальным сетям. Отношения в пределах социальных сетей характеризуются высоким уровнем доверия, поддержки и общностью норм. В эпоху социалистической эры, в тяжелые времена с высоким уровнем дефицита даже основных товаров и услуг, социальные сети в Центральной и Восточной Европе играли важную роль для социальной поддержки людей и выживания (37-39). Это продолжилось в период нынешней экономической реформы, которая сопровождалась крахом многих услуг, предоставляемых государством, широким распространением бедности и социального распада и низкими возможностями для социальной адаптации (40).
Недавно проведенное в России исследование (27), в которое была вовлечена часть выборки настоящего испытания, показало, что социальные сети МСМ являются наиболее сильным фактором, предсказывающим частоту незащищенного секса, использования презервативов, количество партнеров, с которыми участники вступали в незащищенные контакты, и количество людей, у которых обнаружились ЗППП. Подобные же результаты были получены в австралийских сетях МСМ (41). Пилотное тестирование ВИЧ-профилактической программы, основанной на концепциях текущего исследования, показало многообещающее снижение рискованного поведения и увеличение количества бесед на тему профилактики ВИЧ внутри социальных сетей (11).
В настоящей статье представлены результаты рандомизированного, контролируемого испытания ВИЧ-профилактического вмешательства на уровне социальных сетей МСМ в Санкт-Петербурге (Россия) и Софии (Болгария), являющегося частью большого продолжительного испытания, проводимого с разными участками и разными популяциями в Восточной Европе для оценки эффективности ВИЧ-профилактических вмешательств в социальных сетях. Данное ВИЧ-профилактическое вмешательство обучает социометрически выявленных лидеров социальных сетей давать советы членам своих сетей о снижении риска.
Методы

Исследование было выполнено в течение 2003-2004 гг. на основании протокола, утвержденного Комитетами по этике всех организаций, участвующих в исследовании.
На рис.1 изображена схема проведенного испытания. Как в Санкт-Петербурге, так и в Софии существуют определенные места, где молодые МСМ собираются для общения и проведения досуга - такие, как бары и ночные клубы. Такие места сбора сообщества были определены, после чего там были проведены наблюдения, начальные контакты с "индексами", которые могли бы помочь доступу в социальные сети высокого риска. В местах сбора были выявлены «дружеские круги» (42), определяемые как стабильно, тесно, часто и позитивно общающиеся между собой группы. Выявлялся «индекс» каждого круга – человек, который был социальным и эмоциональным центром внимания - и ему предоставлялось краткое описание исследования. Примерно 50 % индексов, которых пригласили, приняли участие в исследовании.
Во время кратких интервью индексов просили назвать имена тех членов своих "эгоцентрических" социальных сетей, определяемых как друзья и знакомые, с которыми им больше всего нравится проводить время, разговаривать и кто ближе всего среди тех, кто был частью их «гей-жизни». Затем индексы пригласили этих людей участвовать в исследовании. 93 % членов социальных сетей, предложенных индексами, согласились и прошли первое индивидуальное интервью продолжительностью один час.

11

Рис. 1. Схема проведения исследования по ВИЧ-профилактическому вмешательству.
Примечание: N = количество социальных сетей, n = количество участников.

 

Всего в исследовании приняли участие 276 членов (34 сети в Санкт-Петербурге и 18 в Софии) из 52 социальных сетей (за исключением 5 социальных сетей, где ни один член или только один член сообщил о незащищенных контактах за предыдущие три месяца). Средний размер сетей составлял 5,3 (SD=2.0) человека (в пределах от 3-10). Большинство (n=221) членов социальных сетей были мужчины, 96 % имели тот же самый опыт сексуальных отношений, что и в прошлом году. Выборка также включила 55 женщин. Средний возраст участников был 22,5 года (SD=4.2), и 92 % не состояли в браке. 49 % участников были студенты (средняя = 13.3, СД=2,5 лет образования), а 52 % имели стабильную работу.
Социометрическое выявление социального лидера в каждой из привлеченных сетей
Для количественного определения лидеров социальных сетей, участникам давали список с именами всех членов их социальных сетей и просили определить, кого из них они наиболее/наименее предпочитают в пяти областях лидерства (таких как: психологическая поддержка, доверие или обсуждение важных вопросов). При помощи компьютерной программы по социометрическому анализу (43) был рассчитан индикатор «социального статуса», который оценил членов социальных сетей по балансу положительных и отрицательных мест, которые им дали другие члены их сетей по всем областям лидерства. Член сети с наивысшим индикатором статуса во всех областях лидерства был обозначен как его лидер. Процедуры, используемые во время полевых наблюдений, выявления индексов и при социометрическом анализе для определения лидеров социальных сетей описаны подробно в работе Amirkhanian и другие (11, 44).
Оценка поведенческого риска членов социальных сетей
Замеры, используемые в данном исследовании, взятые из наших предыдущих ВИЧ-поведенческих эпидемиологических исследований в России и Болгарии (10, 11), были разработаны на английском языке, переведены на языки участков исследования и затем переведены обратно на английский язык. Как показано на рис.1, во время первой оценки и оценок, проведенных через 3 и 12 месяцев после последнего основного тренингового занятия, были использованы одни и те же замеры.
Психосоциологические шкалы
Во время интервью проводились замеры пяти психосоциологических характеристик, связанных с ВИЧ-инфекцией. По шкале из 15 пунктов производили замер знаний и заблуждений о рискованном поведении и шагов по снижению риска (пример: «Прерванный половой акт защитит от заболевания СПИДом и венерическими болезнями»). Участники должны были ответить: «правильно», «неправильно» или «не знаю» по каждому высказыванию (баллы в пределах от 0-15). По шкале из 7 пунктов измеряли восприятие норм безопасного секса (пример: «Мои друзья пользуются презервативами»). Для каждого высказывания респонденты могли ответить «да», «иногда» или «нет» (шкала в пределах от 0-14, α Кронбаха =0.84). По шкале из 10 пунктов с тем же форматом измеряли отношение к использованию презерватива и безопасному сексу (пример: "Использование презервативов мешает получить удовольствие от секса" (баллы в пределе от 0-20, α Кронбаха =0.72). По шкале из 12 пунктов, с теми же вариантами ответа, измеряли, насколько сильны намерения снизить рискованное поведение (пример: «Во время секса со случайным партнером я буду пользоваться презервативом"; баллы в пределах от 0-24, α Кронбаха=0.79). Наконец, восприятие самоэффективности, уверенности в своей способности было исследовано по шкале из 9 пунктов с тем же кодом из 3 ответов (пример: «Я уверен, что я смогу преодолеть возражения своего партнера против безопасного секса или презервативов», баллы в проеделах от 0-18, α Кронбаха =0.63).
Данные о рискованном сексе и сексуальных практиках, используемых на протяжении всей жизни, за прошедший год и за предыдущие три месяца
В исследовании выявлялась информация о рискованных сексуальных контактах участников, как на протяжении всей их жизни, так и за предыдущий год, включая количество мужских и женских партнеров, количество ЗППП и предоставление или получение денег или других ценностей в обмен на секс. Участникам задавали вопросы о сексуальной активности за предыдущие три месяца. Задавались детальные вопросы «партнер – партнеру» об определенных сексуальных практиках участников с последними пятью мужчинами и пятью женщинами–партнерами, с которыми они вступали в половые контакты за этот период. Мужчин спрашивали о том, сколько раз с каждым мужским партнером у них был половой контакт, и сколько из этих контактов было с презервативами (интервью по оценке риска, проведенное с мужчинами, выявляло информацию и о других сексуальных практиках с партнерами-мужчинами - таких, как оральный секс), однако в данной работе проведен анализ, основанный только на незащищенных анальных и вагинальных контактах из-за их большей известности и большей ассоциированности с передачей ВИЧ-инфекции). При гетеросексуальном поведении участники отвечали, сколько раз с каждым партнером они имели вагинальные или анальные контакты, и сколько раз при этом они предохранялись при помощи презервативов. Участники, у которых было больше пяти партнеров данного пола, отдельно отвечали на вопросы о своих контактах со всеми остальными партнерами в сумме.
Применение наркотиков за прошедшие три месяца
Участники сообщали, сколько дней за предыдущие три месяца они применяли любые запрещенные наркотики инъекционным методом.
Общение с друзьями на темы, связанные с ВИЧ за предыдущие три месяца
Участники указывали, как часто они разговаривали в кругу своих друзей на тему СПИДа и, отдельным пунктом, об использовании презервативов и безопасном сексе.

Программа ВИЧ профилактичесского вмешательства среди лидеров социальных сетей и ее формат, содержание и методы

Все участники получили стандартное индивидуальное руководство по снижению риска ВИЧ/СПИДа сразу же после первой оценки. Затем социальные сети выборки были рандоминизированы в равных количествах и в пределах каждого города в экспериментальную и контрольную группы. Лидеры каждой из социальных сетей экспериментальной группы посетили тренинг в группе, состоящий из 5 до 9 лидеров социальных сетей. На тренинге лидеров обучали эффективной передаче ВИЧ-профилактической информации и персональных советов по снижению риска членам своих социальных сетей.
Ведущие обоих участков прошли централизованный тренинг по стандартному руководству до начала ВИЧ-профилактического вмешательства. Программа по вмешательству была представлена на пяти занятиях группы, проводимых еженедельно, с четырьмя подкрепляющими занятиями в течение последующих трех месяцев. Занятия продолжались 3-4 часа и велись двумя-тремя опытными психологами или социологами. Лидеры получали маленькие поощрительные вознаграждения за посещение занятия.
Главная цель программы по тренингу лидеров социальных сетей состояла в том, чтобы создать регулярное общение между лидерами и членами их социальных сетей на темы ВИЧ-профилактики. Теория (35, 45-47) и предыдущее исследование, проведенное с МСМ в Восточной Европе (10,12) свидетельствовало о том, что знания о риске, восприятие норм, отношения, намерения и самоэффективность влияют на выбор поведения, предохраняющего от ВИЧ-инфекции. Соответственно, ВИЧ-профилактическая программа учила лидеров социальных сетей передавать информацию, которая составлялась на основании этих теоретических компонентов. На каждом занятии особое внимание уделялось одной из теоретически обоснованных компонентов влияния на друзей. Поскольку члены социальных сетей являлись близкими друзьями лидеров этих сетей, лидеров просили включать ВИЧ-профилактическую информацию в свои повседневные, регулярные разговоры и привязывать информацию к определенным вопросам и обстоятельствам, связанным с риском, которые могли возникнуть у каждого друга.
При помощи использования множества поведенческих техник тренеры помогали лидерам социальных сетей приобрести навыки и преодолеть дискомфорт при передаче ВИЧ-профилактической информации членам своих социальных сетей. После небольшого общения-разминки им рассказывали о содержании данного занятия, определялся теоретический компонент; ведущие описывали, как общение, включающее данную теоретическую конструкцию, может помочь друзьям в снижении рискованного поведения. Групповые упражнения помогали лидерам социальных сетей наглядно показать свои примеры влияния на членов целевых сетей при помощи того компонента, с которым они ознакомились на данном занятии. Участвуя в ролевых играх, каждый лидер социальных сетей отрабатывал методы передачи ВИЧ-профилактической информации и получал обратную связь, помогающую улучшению лидерских навыковв. Во время последующих встреч лидеры сети рассказывали о наиболее и наименее успешно проведенных за предыдущую неделю разговорах на тему ВИЧ-профилактики.
Мониторинг профилактических действий лидеров
Лидеров сетей просили между занятиями поговорить о профилактике ВИЧ как можно с большим числом членов социальных сетей. Велся мониторинг с целью определения количества недель за всю программу тренинга, при которых лидер общался на тему ВИЧ/СПИДа с каждым членом своей сети.
Статистические методы
Сравнение экспериментальной и контрольной групп с учетом первичных показателей, проведенное при первой оценке, никаких существенных различий не выявило. Воздействие ВИЧ-профилактического вмешательства оценивалось по шкалам и по изменениям показателей рискованного сексуального поведения за период от первой оценки до оценки, проведенной через 3 месяца и от первой оценки до оценки, проведенной через 12 месяцев. До проведения анализа с преобразованными значениями, используемого при вычислении изменений за период от первой оценки до последующих, величины незащищенных контактов (НК) и незащищенных анальных контактов (НАК) из-за ассиметричности распределения были лог-преобразованы. Дихотомические переменные результатов были проанализированы на основе модели логистической регрессии.
При проведении сравнения групп во время первой оценки и также при тестировании воздействия ВИЧ-профилактического вмешательства среди социальных сетей при каждой последующей оценке применялись анализы линейной регрессии смешанных эффектов и логистической регрессии смешанных эффектов, в которые социальные сети включались в виде эффекта случайных переменных. Поскольку были рандомизированы целостные социальные сети, а не отдельные индивиды, ответы членов каждой социальной сети были коррелированы. Для подсчета различий в ответах членов каждой социальной сети, сеть включалась в каждую модель как фактор случайного эффекта (48). В каждую модель регрессии были включены три независимых переменных с фиксированным эффектом, показывающих ВИЧ-профилактическое вмешательство на группы, страну и взаимодействие "группа-страна", а также переменная случайного эффекта для социальный сетей. Анализ длительных результатов был выполнен в программе статистического анализа SPSS (версия 13.0) и SAS procedures Mixed (версия 8.0). Анализ дихотомических результатов был выполнен при помощи программы SAS macro Glimmix для смешанных логистических моделей регрессии.

Результаты

Посещаемость занятий лидерами социальных сетей, воздействие ВИЧ-профилактического вмешательства и контроль действий лидеров при ее проведении
Лидеры социальных сетей посетили в среднем 8 из 9 занятий группы, включая занятия, которые были повторно проведены для тех, кто не смог посетить какое-либо занятие. Анализ форм «от лидера – членам сетей», при помощи которых лидеры вели мониторинг бесед, показал, что лидеры говорили с каждым членом сетей по крайней мере один раз в неделю, в среднем, в течение 3,6 недель (диапазон: 0-7 недель) за период ВИЧ-профилактического вмешательства. Для дальнейшего замера воздействия программы были проанализированы первая оценка членов сетей и оценка, проведенная через 3 месяца с тем, чтобы определить, как часто проходили разговоры о СПИДе и безопасном сексе с друзьями за предыдущие 3 месяца. Среднее количество разговоров о СПИДе с друзьями почти удвоилось (от 3,5 раза после первой оценки до 6,1 раза после второй) среди членов экспериментальных сетей, но снизилось среди членов контрольных сетей (от 4,1 раза после первой оценки до 3,1 раза после второй), F=8,01, p =0,007. Среднее количество разговоров о презервативах и безопасном сексе составляло примерно 8 раз среди членов сетей в обеих группах и существенно не изменилось.
Основные характеристики рискованного сексуального поведения участников
Среднее количество мужчин-партнеров в течение жизни у участников выборки составило 87,3 (медиана =15.0), среднее количество женщин-партнеров в течение всей жизни -18,9 (медиана =3.0). За прошедший год среднее количество партнеров-мужчин составило 13,2 человека (медиана =5,0) и партнеров-женщин - 1,3 (медиана = 0). 70,2 % опрошенных имели как мужских, так и женских партнеров в течение жизни, 26,3 % - за прошедший год и 13,2 % - за прошедшие 3 месяца. Очень высокая доля участников – 64,9%, имела более одного партнера за предыдущие 3 месяца. 19 % участников давали или получали вознаграждение в виде денег или ценностей за секс за предыдущий год. Несмотря на то, что уровень рискованного секса был высок, использование внутривенных наркотиков в выборке было редким. Только 4 человека сообщили об использовании внутривенных наркотиков за предыдущие 3 месяца.
Результаты ВИЧ-профилактического воздействия
Результаты за период от первой оценки до оценки через 3 месяца
В таблице 1 показаны изменения показателей риска для социальных сетей экспериментальной и контрольной групп за данный период времени. Как видно из таблицы 1, благодаря ВИЧ-профилактическому вмешательству существенно увеличились знания о риске СПИДа, нормы рискованного сексуального поведения в сообществе равных и намерения снизить риск.
Таблица 1. Изменения индикаторов рискованного секса среди социальных сетей экспериментальной и контрольной групп за период от первой оценки программы до оценки через 3 и 12 месяцев

Показатели

Первая оценка3

 

Оценка через 3 месяца

 

Оценка через 12 месяцев

Эксперимен-

тальная

Контрольная

 

Эксперимен

тальная

Контрольная

p=

 

Экспериментал ьная

Контрольная

p=

ПСИХОСОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ШКАЛЫ, средние значения

Знания и заблуждения о риске СПИДа

Нормы безопасного сека в сообществе равных

Отношения к презервативу и безопасному сексу

Намерения снизить рискованное поведение

Самоэффективность снижения

рискованного поведения

12.7

9.4

12.0

14.8

14.8

12.9

10.0

11.8

15.1

14.5

 

13.5

10.5

13.4

17.1

16.1

13.2

9.8

12.5

15.4

15.6

0.02

0.05

--

0.01

--

 

13.7

10.4

13.3

17.0

15.6

13.3

10.3

12.7

16.2

15.4

0.009

--

--

--

--

ИЗМЕНЕНИЯ РИСКОВАННОГО СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ЦЕЛОМ ЗА ПРЕДЫДУЩИЕ 3 МЕСЯЦА

Незащищеные половые контакты (НК)

Процент лиц, имевших  незащищеные контакты

Средний процент использующих

презервативы во время половых контактов1

Процент лиц , снизивших уровень

незащищенных контактов 2

Процент лиц , имевших незащищенные  контакты с множеством партнеров

Незащищенные анальные контакты (НАК)

Процент лиц, имевших   незащищеные анальные контакты

Средний процент использующих

презервативы во время анальных контактов1

Процент лиц , снизивших степень

незащищенных анальных контактов2 Процент лиц , имеющих незащищенные анальные контакты с множеством партнеров

71.8%

58.0

--

31.5%

57.3%

64.9

--

22.6%

65.2%

56.3

--

22.7%

54.5%

61.1

--

17.4%

 

48.4%

68.7

74.2%

12.9%

35.5%

77.9

79.8%

9.7%

70.0%

54.6

54.6%

24.6%

57.7%

63.0

63.1%

16.2%

0.0001

0.08

0.003

0.02

0.0003

0.05

0.003

0.09

 

53.8%

63.1

59.7%

16.0%

39.5%

72.6

72.3%

7.6%

65.3%

54.0

59.7%

26.6%

50.0%

64.4

70.2%

16.1%

0.06*

--

--

0.05

0.06

--

--

0.07

ИЗМЕНЕНИЯ РИСКОВАННОГО СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ УЧАСТНИКОВ С МНОЖЕСТВОМ ПАРТНЕРОВ ЗА ПРЕДЫДУЩИЕ 3 МЕСЯЦА

Незащищенные половые контакты (НК)

Процент лиц, имевших  незащищеные половые контакты

Средний процент использующих презервативы во время половых контактов1

Процент лиц, снизивших уровень незащищенных половых

контактов2

Незащищенные анальные контакты (UAI)

Процент лиц, имевших  незащищеные анальные  контакты

Процент лиц, снизивших уровень

незащищенных анальных контактов2

Процент лиц, имевших незащищенные анальные контакты с множеством партнеров

76.0%

58.0

--

65.0%

61.8

--

68.6%

56.6

--

55.2%

62.6

--

 

53.1%

66.3

70.8%

41.7%

74.9

77.1%

76.6%

53.5

51.1%

63.8%

62.1

59.6%

0.001

0.08

0.006

0.003

0.04

0.01

 

57.3%

61.8

56.2%

46.1%

69.7

67.4%

69.7%

53.5

57.3%

52.8%

64.0

67.4%

0.04*

--

--

--

--

--

Исследование рискованного сексуального поведения в целом среди членов экспериментальных сетей показало, что значительно уменьшилась тенденция вовлечения в НК и увеличился процент участников, использующих презервативы во время сексуальных контактов. Увеличилась доля членов экспериментальных сетей, снизивших уровень НК, и значительно снизилась доля членов экспериментальных сетей, вступивших в НК с двумя или более партнерами за предыдущие 3 месяца. Под НК понимались как вагинальные, так и анальные незащищенные контакты, и оба вида контактов были исследованы, так как бисексуальное поведение было довольно распространенно в выборке. При исследовании НАК только с партнерами-мужчинами были найдены почти сходные показатели большего снижения рискованного поведения среди социальных сетей экспериментальной группы по сравнению с сетями контрольной группы.
Поскольку НК с двумя и более партнерами представляют наибольший риск для здоровья, изменения в поведении таких участников за предыдущие 3 месяца были проанализированы отдельно. Эти изменения также показаны в таблице 1. Члены экспериментальных сетей, имеющие множество партнеров, за трехмесячный период значительно реже вступали в НАК, повысили уровень использования презервативов и чаще снижали уровень НК среди всех участников с более чем одним партнером.


На рис. 2 показаны изменения медиан частоты НК и НАК за предыдущие 3 месяца (из-за ассиметричности распределения незащищенных половых контактов, средние величины этих частот не показаны и на рис. показаны медианы). На верхних графиках отображено сексуальное поведение всего образца, а на нижних - соответствующие изменения среди участников, которые имели два или более партнеров.

12

Рис. 2а. Изменение средней частоты незащищеных половых контактов (UI - слева) и незащищенных анальных половых контактов (UAI - справа) за прошедшие 3 месяца в социальных сетях экспериментальной (сплошная линия) и контрольной (штриховая линия) групп.

 13

Рис. 2б. Изменение средней частоты незащищеных половых контактов (UI - слева)  и незащищенных анальных половых контактов (UAI - справа) за прошедшие 3 месяца среди членов социальных сетей экспериментальной (сплошная линия) и контрольной (штриховая линия) групп, которые имели множество партнеров.

 

Члены экспериментальных сетей значительно снизили частоту НК (p=0,03) и также НАК (p=0,03) за период между первой оценкой и последующей. Медианы частоты их НК и НАК приблизились к 0, соответствующих изменений в контрольной группе не было. Участники с двумя и более партнерами за прошедшие 3 месяца снизили частоту как НК (p=0,02), так и НАК (p=0,01) даже больше.


Результаты за период от первой оценки до 12-и-месячной оценки поддержания изменений.


Различия между группами по показателям психосоциологических шкал и характеристик сексуального поведения после оценки программы через 12 месяцев нивелировались по сравнению с результатами оценки, проведенной через 3 месяца после ВИЧ-профилактического вмешательства. Однако различия о знании риска между членами социальных сетей экспериментальной и контрольной группы стали более существенными (p=0,009). Члены экспериментальных сетей показали тенденцию снижения НАК, а в Болгарии - снижение НК любого типа. Значительно снизился процент участников экспериментальных сетей по сравнению с контрольными сетями, которые имели незащищенные контакты с двумя или больше партнерами, и проявилась тенденция к снижению доли тех участников, которые вступали в НАК с двумя или более партнерами за период от трех-месячной оценки до 12-и-месячной долгосрочной оценки. Помимо этого, выявился эффект существенного сокращения доли тех участников с двумя и больше партнерами Болгарии, которые вступали в НК.
Самые сильные долгосрочные эффекты ВИЧ-профилактического вмешательства были выявлены среди участников, которые имели более одного партнера за предыдущие 3 месяца. Как показано на рисунке 2б, эти индивиды в экспериментальной группе значительно уменьшили частоту как НК (p=0,05), так и НАК (p=0,03), в то время как подобные участники контрольной группы показали меньше изменений. (Все анализы результатов были повторены с учетом лидеров социальных сетей, которые не посетили тренинговые занятия. Были найдены те же общие показатели изменения поведения экспериментальных сетей, подтверждающие, что снижения рискованного поведения были распространены в целом по всем социальным сетям и не были просто результатом изменения поведения лидеров, которые прошли тренинг.).

Обсуждение


Несмотря на то, что в Восточной Европе уровень ВИЧ-инфекции существенно увеличился, исследований по ВИЧ-профилактическому вмешательству в бывших социалистических странах проводится пока еще мало. По нашим сведениям, данное исследование – первое рандомизированное контролируемое ВИЧ-профилактическое исследование в регионе, описывающее результаты изменения поведения. Это также одно из первых исследований модели ВИЧ-профилактического вмешательства среди социальных сетей, специально применяемой в области снижения рискованного сексуального поведения.
Социальные сети, в которых процессы социального влияния происходят естественно (26, 49-50), являются важной средой для передачи норм в сообществе равных личностей (индивидуумов). В Восточной Европе социальные сети играют особенно значимую роль при обмене доверительной информацией и оказании экономической помощи. При проведении профилактики ВИЧ-инфекции было установлено, что индивиды в пределах той же социальной сети молодых МСМ часто имеют сходные образцы сексуального поведения и сходные уровни частоты незащищенных контактов (27). Стратегия привлечения социальных сетей, использованная в данном исследовании, позволит найти доступ к скрытым, труднодоступным индивидуумам в сообществах с высоким риском ВИЧ-инфекции. Социометрические методы, используемые в исследовании, позволили нам выявить тех лидеров сетей, к кому больше всего обращались за советом, после чего этих лидеров обучали проводить теоретически-подтвержденные беседы о снижении риска ВИЧ-инфекции с членами своих сетей. Результаты анализа влияния ВИЧ-профилактического вмешательства на социальные сети подтвердили, что лидеры были способны и мотивированы дать достоверную профилактическую информацию и совет в области СПИДа.
Благодаря информации и рекомендациям о профилактике, передаваемой лидерами членам своих социальных сетей, анализ результатов второй оценки показал существенное и последовательное снижение почти всех индикаторов рискованных сексуальных практик. При проведении долгосрочной оценки в ряде ключевых индикаторов риска между экспериментальным и контрольными сетями продолжали оставаться существенные или почти существенные различия, но эффект был выражен менее резко. Результаты долгосрочной оценки показали, что члены социальных сетей экспериментальной группы, которые имели более одного партнера, считали менее вероятным вступить в незащищенные контакты и делали это реже, чем члены сетей контрольной группы. Приблизительно две трети участников-мужчин имели более одного партнера за предыдущие 3 месяца и особенно высокий риск для ВИЧ-инфекции. Эффект поддержания изменений в поведении, показанный среди таких людей, имеет особое значение для здравоохранения. На наличие некоторых интерактивных эффектов «страна–группа» при долгосрочной оценке указывает поддержание изменений в снижении рискованного поведения в болгарской выборке в течении более продолжительного времени. Это может быть объяснено различиями между Софией, с небольшим и тесно общающимся МСМ сообществом, и Санкт-Петербургом - центром с высоким уровнем урбанизации.
Подобно большинству поведенческих исследований о СПИДе, данное исследование опиралось на информацию, предоставленную самими участниками о своих сексуальных практиках поведения, допуская потенциальную возможность ошибок при вспоминании и предвзятость при представлении себя. Нами рассматривался ретроспективный период, достаточно короткий, позволяющий четко вспоминать события (51), и использовались методы оценки "партнер-партнеру ", идущие назад во временном пространстве, повышающие точность полученной информации от участников об их сексуальном поведении (52). В некоторых случаях изменения, показанные контрольными сетями при заключительной оценке, позволяют придти к выводу, что детальные и повторяющиеся оценки рискованного поведения, возможно, также оказывают ответный эффект и влияют на поведение участников.
Предложенный подход по ВИЧ-профилактическому вмешательству вызвал эффект снижения рискованного секса. Модель воспользовалась преимуществами естественных возможностей структур социальных сетей и влиянием на процессы, чтобы уменьшить риск ВИЧ-инфекции в сообществе. Необходимо провести дополнительные исследования для изучения способов долгосрочного поддержания снижения риска и выявить структурные характеристики сетей, которые могут помочь достигнуть большего эффекта. Дальнейшие исследования помогут применить методы по ВИЧ-профилактическому вмешательству, основанные на социальных сетях, среди других рискованных целевых групп, к которым трудно найти доступ.

Благодарность


Финансирование данного исследования проведено за счет грантов R01-MH64410 и P30-MH52776, предоставленных Национальным институтом психического здоровья (США). Авторы выражают благодарность Марку Чарльзу, Томасу Литлу и Карен Опгенорт в США; Рудольфу Амирханяну, Алексею Яковлеву, Владимиру Мусатову, Рузанне Алексанян, Дмитрию Мещерякову, Наталии Белобородовой, Дмитрию Пирогову, Екатерине Пенковой, Роману Бояркову, Евгению Силинскому и Сергею Новохатcкому в России и Дмитрию Горанову, Ирине Стойновой, Милене Михайловой и Генко Генкову в Болгарии; администрациям в местах встречи социальных сетей, которые помогали в исследовании, а также участникам исследования.

Список литературы


1. Federal Centre for AIDS Prevention of Russia. HIV infection in Russia. Report of the Russian Federal Centre for Prevention of AIDS. Moscow; January, 2004.
2. Pokrovski VV. Report of the Russian Federal Center for Prevention and Treatment of AIDS. Moscow, Russia; July 1, 2002.
3. United States National Intelligence Council. The next wave of HIV/AIDS: Nigeria, Ethiopia, Russia, India, and China. United States Department of State. Washington, DC; September, 2002.
4. UNAIDS. Report on the Global AIDS Epidemic: 4th Global Report. Geneva; 2004.
5. Borisenko KK, Tikhonova LI, Renton AM. Syphilis and other sexually transmitted infections in the Russian Federation. Int J STD AIDS 1999, 10: 665-668.
6. Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins, and priorities for control. Lancet 1997, 350: 210-213.
7. Kelly JA, Amirkhanian YA. The newest epidemic: HIV/AIDS in Central and Eastern Europe. Int J STD AIDS 2003, 14: 361-373.
8. Kon IS. The sexual revolution in Russia: From the age of the Czars to today. New York; Free Press, 1995.
9. Chervyakov V, Kon IS. Sexual revolution in Russia and the tasks of sex education. In T Sanford et al. (Eds.), AIDS in Europe: New challenges for social sciences. London: Routledge (pp. 119-134), 2000.
10. Amirkhanian YA, Kelly JA, Kukharsky A, Dyatlov R, Granskaya J, Borodkina O, et al. Predictors of AIDS risk behavior among Russian men who have sex with men: An emerging epidemic. AIDS 2001, 15: 407-412.
11. Amirkhanian YA, Kelly JA, Kabakchieva E, McAuliffe TL, Vassileva S. Evaluation of a social network HIV prevention intervention program for young men who have sex with men in Russia and Bulgaria. AIDS Educ Prev 2003, 15: 205-221.
12. Csepe P, Amirkhanian, YA, Kelly, JA, McAuliffe, TL Mocsonoki L. HIV risk behavior among gay and bisexual men in Budapest, Hungary. Int J STD AIDS 2002, 13: 192-200.
13. Issayev DD. Survey of the sexual behavior of gay men in Russia. ILGA Bulletin 1993, 3: 12.
14. Kelly JA, Amirkhanian YA, McAuliffe TL, Granskaya JV, Borodkina OI, Dyatlov RV et al. HIV risk characteristics and prevention needs in a community sample of bisexual men in St. Petersburg, Russia. AIDS Care 2002, 1: 67-80.
15. Kelly JA, Amirkhanian YA, McAuliffe TL, Dyatlov RV, Granskaya JV, Borodkina OI et al. HIV risk behavior and risk-related characteristics of young Russian men who exchange sex for money or valuables from other men. AIDS Educ Prev 2001, 13: 175-188.
16. Kelly JA, St. Lawrence JS, Hood HV, Brasfield TL Behavioral intervention to reduce AIDS risk activities. J Consul Clin Psychol 1989, 57: 60-67.
17. Valdiserri RO, Lyter D, Leviton L, Callahan C, Kingsley L, Rinaldo CR. AIDS prevention in homosexual and bisexual men: Results of a randomized trial evaluating two risk reduction interventions. AIDS 1989, 3: 21-26.
18. Peterson JL, Coates TJ, Catania JA et al. Evaluation of an HIV risk reduction intervention among African American homosexual and bisexual men. AIDS 1996, 10: 319-325.
19. Kelly JA, Murphy DA, Sikkema KJ, McAuliffe TL, Roffman RA, Solomon LJ et al. Randomized, controlled, community-level HIV prevention intervention for sexual risk behaviour among homosexual men in U.S. cities. Lancet 1997, 350: 1500-1505.
20. Kegeles SM, Hays RB, Coates TJ. The Mpowerment project: A community-level HIV prevention intervention for young gay men. Am J Public Health 1996, 86: 1129-1136.
21. The EXPLORE Study Team. Effects of a behavioural intervention to reduce acquisition of HIV infection among men who have sex with men: The EXPLORE randomised controlled study. Lancet 2004, 364: 41-50.
22. Broadhead RS, Heckathorn DD, Weakliem DL, Anthony DL, Madray H, Mills RJ et al. Harnessing peer networks as an instrument for AIDS prevention: results from a peer-driven intervention. Pub Health Rep 1998, 113 (Supp 1): 42-57.
23. Friedman SR, Curtis R, Neaigus A, Jose B, Des Jarlais DC. Social networks, drug injectors’ lives, and HIV/AIDS. New York; Plenum, 1999.
24. Latkin CA, Sherman S, Knowlton A. HIV prevention among drug users: outcome of a network-oriented peer outreach intervention. Health Psychol 2003, 22: 332-339.
25. Trotter RT, Bowen AM, Baldwin JA, Price LJ. The efficacy of network-based HIV/AIDS risk reduction programs in midsized towns in the United States. J Drug Issues 1996, 26, 591-605.
26. Zapka JG, Stoddard AM, McCusker J. Social network, support and influence: relationship with drug use and protective AIDS behavior. AIDS Educ Prev 1993, 5: 352-366.
27. Amirkhanian YA, Kelly JA, Kirsanova AV, DiFranceisco W, Khoursine RA, Semenov AV et al. HIV risk behavior patterns, predictors, and STD prevalence in young MSM social networks in St Petersburg, Russia. Int J STD AIDS in press.
28. Morris M, Zavisca J, Dean L. Social and sexual networks: their role in the spread of HIV/AIDS among young gay men. AIDS Educ Prev 1995, 7 (supp 1.): 24-35.
29. Woodhouse DE, Rothenberg RB, Potterat JJ, Darrow WW, Muth SQ, Klovdahl AS, Zimmerman HP, Rogers HL, Maldonado TS, Muth JB, Reynolds JU. Mapping a social network of heterosexuals at high risk for HIV infection. AIDS 1994, 8: 1331-1336.
30. Rosenberg D, Moseley K, Kahn R, Kissinger P, Rice J, Kendall C, Coughlin S, Farley TA. Networks of persons with syphilis and at risk for syphilis in Louisiana: evidence of core transmitters. Sex Trans Dis 1999, 26: 108-114.
31. Amirkhanian YA, Tiunov DV, Kelly JA. Risk factors for HIV and other sexually transmitted diseases among adolescents in St. Petersburg, Russia. Fam Plan Perspect 2001, 33:106-112.
32. Catania JA, Coates TJ, Stall R et al. Changes in condom use among homosexual men in San Francisco. Health Psychol 1991, 10: 190-199.
33. Fisher JS, Misovich SJ. Social influences and AIDS preventive behavior. In J Edwards, RS Tindall, EJ Prosace (Eds.), Social influence processes and prevention. New York; Plenum, 1990
34. Jemmott JB, Jemmott LW, Spears H et al. Self-efficacy, hedonistic expectancies, and condom use intentions among inner-city Black adolescent women: A social-cognitive approach to AIDS risk behavior. J Adol Health 1991, 13: 512-519.
35. Kelly JA. Changing HIV risk behavior. New York; Guilford, 1995.
36. McKusick L, Horstman W, Coates TJ. AIDS and sexual behavior reported by gay men in San Francisco. Am J Public Health 1985, 75: 493-496.
37. Mars G, Altman Y. (1983). The cultural bases of Soviet Georgia’s second economy. Soviet Studies 1983, 35: 546-560.
38. Sik E. Network capital in capitalist, communist, and post-communist societies. Int Contrib Labour Studies, 1994, 4.
39. Wedel J. The private Poland. New York; Facts on File Publications, 1986.
40. Rona-Tas A. Ustoychivost’ sotsial’nykh setey v postkommunisticheskoy transformatsii Vostochnoy Evropy [Sustainability of the social networks in the Eastern European postcommunist transformation]. In: Shanin T. (Ed.), Neformal’naya ekonomika. Rossiya i mir [Informal economy. Russia and the world] (pp. 396-411). Moscow; Logos, 1999.
41. Smith AMA, Grierson J, Wain D, Pitts M, Pattison P. Associations between the sexual behaviour of men who have sex with men and the structure and composition of their social networks. Sex Transm Infect 2004, 80: 455-458.
42. Kadushin, C. The friends and supporters of psychotherapy: on social circles in urban life. Am Soc Rev 1966, 31: 786-802.
43. LeDis Group. Sociometry Pro 2.1 Software. www.sociometry.ru/eng/index.php, 2003.
44. Amirkhanian YA, Kelly JA, McAuliffe TL. Identifying, recruiting, and assessing social networks at high risk for HIV/AIDS: methodology, practice, and a case study in St Petersburg, Russia. AIDS Care 2005, 17: 58-75.
45. Bandura A. Social foundation of thought and action: a social-cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ; Prentice Hall, 1986
46. Fishbein M, Ajzen I. Belief, attitude, intention, and behavior: an introduction to theory and research. Reading, MA; Addison Wesley, 1975
47. Fisher JD, Fisher WA. Changing AIDS risk behavior. Psychol Bull 1992, 111: 455-474.
48. Murray DM. Design and analysis of group randomized trials. New York: Oxford University Press, 1998.
49. Broadhead RS, Heckathorn DD, Altice FL, van Hulst Y, Carbone M, Friedland GH et al. Increasing drug users’ adherence to HIV treatment: Results of a peer-driven intervention feasibility study. Soc Sci Med, 2002, 55: 235-246.
50. Ford K, Wirawan DN, Muliawan P. Social influence, AIDS/STD knowledge, and condom use among male clients of female sex workers in Bali. AIDS Educ Prev 2002, 14: 496-504.
51. Kauth MR, St. Lawrence JS, Kelly JA. Reliability of retrospective assessments of sexual HIV risk behavior: A comparison of biweekly, 3-month, and 12-month self reports. AIDS Educ Prev 1991, 3: 207-214.
52. Weinhardt LS, Carey MP, Maisto SA, Carey KB, Cohen MM, Wickramasinghe SM. Reliability of the timeline followback sexual behavior interview. Annals Behav Med 1998, 20: 25-30

ICART

Междисциплинарный центр по ВИЧ-профилактическим исследованиям и обучению